索赔处理的自动化潜力

索赔处理的自动化潜力

  • Pawan Jadhav.
  • 7月31日2020年
类别: 机器人过程自动化,智能自动化,数据提取,业务流程管理

上周,我探索了医疗保健付款人面临的8个挑战在大流行时代。正如我在该职位所示,若干地区的付款人将对Covid 19及以后生存的重大压力。最受影响的区域将是索赔处理。在这篇文章中,我将使用RPA,BPM和Data Extraction解决自动化成熟的进程 - 智能自动化的三个关键成分。

建议的自动裁决率应高出85%以维持固体医学损失率。自动裁决索赔在美元上享受卫生保险公司的美分,而需要人类干预的人每项索赔每项索赔需要12美元或更高。许多国家在30天内未解决的许多州也存在僵硬的罚款。

CAQH还提供了一些能够避免在整个价值链中的成本的见解。图1说明了整体储蓄机会。医疗和牙科计划可以节省高达133亿美元的管理费用。

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图1:估计医疗和牙科花费储蓄

CAQH估计,整个医疗行业可以节省42.5美元(提供商29.27美元,计划的13.18美元),牙科行业可以节省多达30.08美元(包括提供者22.99美元和计划)。每笔交易的最高成本被记录在索赔状态查询,事先授权和资格和效益核查中。

典型的管理工作流程预先和发布索赔提交表明如下。

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图2:管理工作流程
Source: CAQH

我们的学习和应付人员的评估还表明会员提交的索赔(高度手册),福利协调,供应商积累(医学和药房)和附件(医疗记录)中的交易成本的范围。

当我们深入进入索赔处理区域,该处理区域包括由上面所示的几个过程,并且是由付款人执行的主要功能,我们发现了几种成熟的自动化进程。

在雷德德,我们分析了主要付款人的索赔过程,并根据使用智能自动化的自动化潜力映射它们 - 或作为Gartner称之为Hyprautomation 。智能自动化是2020年观看的趋势。我们从端到端的自动化视角检查并评估了三个主要技术的适用性:机器人过程自动化,认知数据提取和业务流程管理(工作流程)。要了解更多有关智能自动化和这些术语的定义,请参阅博客文章– 什么是智能自动化?

“由于没有单一工具可以替代人类,但是今天的超顺转移涉及工具的组合,包括机器人过程自动化(RPA),智能商业管理软件(IBPMS)和AI,具有越来越多的AI驱动的决策。” Gartner

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索赔加工中自动化的前6个区域

以下是使用RPA,BPM和数据提取技术的权利要求领域的前6个自动化领域。

  1. 索赔服务库存:这类工作包括处理查询,调整和折扣,并且是索赔专业人士在付款人中做的一大部分。根据老化和技能的分配工作现有的自动化潜力,从文件和附件中提取信息,从家庭/主机派对中解释电子邮件,用于跟踪,发送信件,下载支持文档,生成指标,研究等的电子表格管理。
  2. 复杂或独特的索赔:该类别包括几种待申请的索赔,因为它们本质上是特别的,如家庭输液治疗(命中),玉米棒子的后果,缺乏清晰度(如Covid 19处理的要求)或高度索赔,其中需要更多验证。这些不能自动完成端到端,但是人类在循环场景中可以更容易地制作某些活动,包括RPA的某些活动,包括研究,计算和收集,而其余部分由员工执行。
  3. 预授权或预估计:这是所有参与各方的主要痛苦点 –提供商,订阅者和付款人,为使用智能自动化自动化的高潜力机会。大多数请求是通过纸张或某种类型的数字文件提交的,并且具有标准化和使用认知数据提取的主要范围,以在该领域提供救济。
  4. 提交索赔:提交的大多数提交的索赔仍然是手动。如果您组合了两种或更多技术,则有一个非常高的自动化,接受,审查和处理索赔。此外,该区域内有某些类别只是通过自动化直接成熟。
  5. 医疗记录/附件:这包括医疗记录的所有请求–接受和转发–可以使用自动化处理。自动化还可以使用简单的OCR或NLP,阅读和解释医疗术语和使用ICD或CPT代码的映射来处理从支持文档的提取数据,使用NLP和机器学习,输入应用程序中的数据。,下载电子索赔附件并将其下载并向前进回答询问。
  6. 例程和管理员:有几个常规级别的活动,跨越功能,并且可能是直接的。例如,照顾累积–医学和药房都有相关,统计/重新从电子表格模板中卸载新成员,通过阅读代码来定价计算&使用定价数据库,根据索赔和响应时间的老化,发送字母或响应简单查询,更新跟踪表和生成状态报告等。

越早的医疗保健支付者就实施自动化战略,他们可以提供更好的客户体验。更重要的是,如上所述,这是在这种大流行和超越这种流行的必要性。这“new normal”在这里留下即时和可预见的未来,创造了清晰的医疗支付者迅速行动。

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